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PATOLOGÍAS VOCALES ADQUIRIDAS

Clasificamos como patologías vocales adquiridas aquellas que aparecen por un uso “desequilibrado” del mecanismo vocal o por un agente irritante que lo agrede. Generalmente son lesiones que pueden solucionarse y desaparecer con rehabilitación vocal y readecuación vocal, aunque en los casos más extremos es necesario administrar tratamiento médico también e incluso someterse a intervención quirúrgica.

1. Nódulos

diagrama-nodulosLos Nódulos vocales son una de las lesiones benignas (no cancerosas) más comunes. Se producen como resultado del uso descompensado de la voz durante un período de tiempo. El estrés repetido y continuado en la mucosa de las cuerdas vocales causado por los hábitos vocales, a menudo resulta en lesiones parecidas a callosidades.

Estas lesiones son bilaterales (ocurren en ambas cuerdas vocales) y su tamaño varía según la duración y el impacto del estrés al que las cuerdas hayan sido sometidas. Los nódulos aparecen en la capa más superficial de la cuerda vocal, la cobertura.

Los nódulos pueden padecerse a cualquier edad, pero se producen con más frecuencia en los niños. También pueden ocurrir en cantantes que tienen dificultades al proyectar la voz. El caso más común es cuando no se reparte la vibración a lo largo y profundo de la cuerda vocal a la hora de realizar emisiones de gran volumen, esto provoca una “sobrevibración” de la cobertura de las cuerdas vocales, que al final termina por “protegerse”.

fotografia-nodulos-01La alteración acústica que suponen en la voz varía dependiendo de lo grande que sean, cuánto tiempo han estado en las cuerdas vocales, y cualquier otra alteración que los acompañe. La calidad de la voz suele ser aireada o velada, rasposa y con algunas desonorizaciones. El paciente que la presenta, acostumbra a presentar en mayor o menor mediada “disconfort” vocal, ya que necesitará más esfuerzo del normal para hacer vibrar las cuerdas vocales. Ésto a su vez le causará fatiga vocal que creará más sobreesfuerzo que estresará todavía más la cobertura y favorecerá el desarrollo de la lesión.

La detección es generalmente sencilla. Se pueden observar, normalmente, en el tercio medio de ambas cuerdas vocales (el tercio medio es dónde más contacto hay entre ambas cuerdas vocales, por eso se suelen formar ahí) dos formaciones blanquecinas que impiden el cierre total de ambas cuerdas durante la fonación, que no vibran y además entorpecen la ondulación de la mucosa.

fotografia-nodulos-02Los Nódulos se acostumbran a tratar con rehabilitación y readecuación vocales.

El proceso estará basado en el cambio del patrón funcional que genera la sobrevibración de la mucosa y la daña, regulación de la sobre-presión subglótica (sobrepresión de aire bajo las cuerdas) que funciona como compensación (para intentar que las cuerdas cierren y vibren) y como forma de dar volumen (el volumen se consigue mediante la articulación de los cartílagos y no con más presión de aire).
Si la evolución de los nódulos es muy larga y están muy duros, es posible que no desaparezcan, entonces el tratamiento deberá de ser quirúrgico. De cualquier modo, antes de la cirugía será necesaria una readecuación para que después de la misma, las lesiones no reaparezcan.

2. Pólipos

diagrama-polipoEl Pólipo es una lesión llena de líquido (ampolla). La mayoría de los pólipos tienen un suministro de sangre activa, lo que puede explicar su aparición repentina y aumento rápido de tamaño. Aunque se producen con mayor frecuencia de forma unilateral (en una de las cuerdas vocales), también pueden aparecer de forma bilateral. Pueden ser edematosos (contienen plasma en su interior) o angiomatosos (contienen hematíes), y se pueden presentar de dos formas: sésiles (con forma de ampolla) o pediculados (oscilan adheridos a un tallo).

La causa de los Pólipos suele ser un trauma vocal agudo o alguna forma de sobreesfuerzo vocal extremo. Sin embargo, la mayoría de los pólipos se producen en adultos y se ven raramente en niños.

A diferencia de los Nódulos, los Pólipos aparecen de repente: “Grité y me quedé afónico y no he vuelto a recuperar la voz” “Tuve mucha tos y me quedé afónico” Éstas son afirmaciones muy comunes en pacientes que sufren este tipo de lesiones.

fotografia-polipo-01Las voces afectadas con Pólipos, dependiendo del tamaño de la lesión y de si es sésil o pediculado, presentan disfonías bastante severas. Puede presentarse una calidad aireada o no y es algo que puede ir variando (si el Pólipo es pediculado puede interferir más o menos en la vibración de las cuerdas y puede ir cambiando). La voz se mostrará rasposa y a menudo con una distorsión ondulante (ondulación y movimiento del Pólipo). El Pólipo generará un proceso inflamatorio al ondular que hará que a más uso, más inflamación y más disfonía.

Los Pólipos requieren, la mayoría de las veces, intervención quirúrgica. Se ha observado que reorganizando el comportamiento vocal se puede llegar a reabsorber parcialmente el contenido. Dependiendo de su tamaño, hay veces que desestima la intervención quirúrgica readecuando y equilibrando la producción vocal. En todo caso también será necesaria la rehabilitación vocal para preparar el proceso quirúrgico y también en el postoperatorio.

3. Edema de Reinke

diagrama-edema-de-reinkeEl Edema de Reinke se produce cuando el espacio de Reinke (ver Ubicación y Características de las Cuerdas Vocales) se llena de un fluido viscoso debido a la irritación continuada de las cuerdas vocales. En su forma más extrema, toda la parte membranosa de las cuerdas vocales se llena de un líquido espeso y gelatinoso, y se aprecian unas bolsas de líquido que las engrosa y deforma. A esta anomalía tan extrema se le denomina “deformación polipoide”.

Los Edemas de Reinke se producen en el 95% a causa de un hábito tabáquico y/o alcohólico.

Las consecuencias de este tipo de patologías en la calidad de la voz van desde la disfonía producida por el sobreesfuerzo necesario para producir la voz a causa del engrosamiento de las cuerdas, a un agravamiento de la voz hasta el límite de la comúnmente llamada “voz de cazalla” o “voz del fumador”. La padecen tanto hombres como mujeres (más común en ellas), aunque por regla general, la mayoría de pacientes que consultan son mujeres, ya que al agravárseles la voz se produce un efecto estético indeseable (p. Ej. Las confunden con hombres cuando hablan por teléfono). Presentan dificultad en los tonos agudos y para conseguir intensidad sonora, y presentan “disconfort” vocal y fatiga constantemente.

fotografia-edema-de-reinkeEl único tratamiento definitivo que existe para los Edemas de Reinke es el quirúrgico, aunque cuando la lesión se detecta al inicio, suprimiendo el hábito irritante (tabáquico/alcohólico) y realizando rehabilitación vocal, se pueden reabsorber parcialmente y llegar a convivir con ellos.  

La principal limitación funcional es la falta de flexibilidad en las cuerdas vocales. También es importante destensar y desactivar el exceso de trabajo que exite en el músculo vocal (como el sitema detecta que la cuerda está muy gruesa – por culpa del engrosamiento creado por el edema – el músculo vocal trabaja mucho para intentar afinar las cuerdas), principal causante de la fatiga vocal constante. Al mismo tiempo, aumentará el contacto entre cuerdas y drenará y movilizará el contenido edematoso.  
La cirugía es complicada ya que al tener que abrir y resecar tanto tejido, pueden quedar cicatrices fácilmente. La rehabilitación vocal es necesaria antes, para preparar la intervención, y después de la cirugía para evitar adherencias cicatriciales (que las diferentes capas de las cuerdas se adhieran por la incisión creando una cicatriz que no vibra). Finalmente será necesaria la readecuación vocal para establecer una función vocal adaptada a la nueva anatomía y características vocales.

4. Pseudoquiste seroso

diagrama-pseudoquiste-serosoSe trata de un pequeño Edema localizado, albergado en el espacio de Reinke. Es una lesión encapsulada cuya pared es la propia mucosa de la cuerda vocal, delgada, atrófica y traslúcida (principal diferencia con el Nódulo). El contenido es seroso (fluido denso) a diferencia del Pólipo y se concentra en el punto nodular (tercio medio de la cuerda vocal). Acostumbra a ser una lesión unilateral, aunque suele crear una lesión contralateral por la agresión que ésta supone en la cuerda opuesta.

No suelen ocasionar grandes disfonías y suelen tolerarse bien. El tono se ve agravado, aireado y opaco, con numerosas desonorizaciones (sobretodo al intentar trabajar a bajo volumen) y existe tendencia al frito vocal. El rango vocal se encuentra disminuido y la intensidad de la voz incrementada por la necesidad de utilizar mucha presión subglótica para hacer vibrar y cerrar las cuerdas. Se presentan grandes dificultades para bajar el volumen. La voz hablada es mejor que la voz cantada aunque hay mucha fatiga vocal a causa del comportamiento vocal de esfuerzo continuado.

En la laringoestroboscopia se aprecian signos inflamatorios a nivel general. Las cuerdas vocales contienen capilares inflamados en la cara superior, del esfuerzo vocal necesario para conseguir la vibración y comúnmente también hay bastante mucosidad que intenta lubricar. Las cuerdas fotografia-pseudoquiste-serosovocales no cierran (hiato) tanto en la parte anterior como en la posterior ya que la lesión dificulta seriamente el cierre gótico. La amplitud vibratoria (cuánto se desplaza la vibración a lo largo de la cuerda) se ve más disminuida que en el Nódulo en general y a nivel de la lesión.

Aunque la lesión no suele desaparecer del todo sin intervención quirúrgica (el contenido inflamatorio ha deformado y dado de si el borde libre), se puede conseguir reducir mucho el tamaño cambiando los patrones de funcionamiento. Igual que con el resto de lesiones por fuerte contacto, se produce por una “sobrevibración” de la cobertura de las cuerdas vocales (al no hacer uso de posibilidades de articulación de los cartílagos) y un exceso de presión subglótica (como compensación y forma de conseguir más volumen).

5. Edema Fusiforme

diagrama-edemaEl Edema Fusiforme es una lesión más extensa que el pseudoquiste y además produce un engrosamiento del epitelio (como en el Nódulo). Se trata pues, de una lesión que compromete a la submucosa (infiltración de líquido en el Espacio de Reinke) con importantes fenómenos inflamatorios tanto en ella, como en la mucosa. Generalmente es bilateral.

Suelen ser importantes disfonías de larga, lenta y progresiva evolución que generalmente van asociadas a molestias importantes. El tono fundamental (tono medio del habla) se ve agravado, más que en los nódulos y el rango vocal se ve limitado. La intensidad se presenta aumentada pero el rango de intensidad disminuido (dificultad en las variaciones de dinámica). El tono es rasposo, soplado, opaco y de ataques fuertes. La voz cantada se suele presentar afectada, en los casos más extremos muy difícil. Se presenta un comportamiento vocal de gran esfuerzo ya que debido al engrosamiento de la cuerda vocal la voz se siente muy pesada.

En la laringoestroboscopia se suelen observar ambos bordes libres engrosados con signos inflamatorios en la cara superior de ambas cuerdas. La lesión es casi siempre bilateral y asimétrica y puede llegar a afectar gran parte de la extensión de la cuerda vocal. El cierre glótico es poco competente y la ondulación mucosa (propagación de la vibración a lo largo de la cuerda) se presenta bastante disminuida y asimétrica.

fotografia-edemaLa lesión se puede reducir bastante e incluso desaparecer realizando cambios en los patrones de funcionamiento vocal. Como todas las lesiones por fuerte contacto, la alteración proviene de realizar un uso pobre de los cartílagos laríngeos haciendo que la cobertura de la cuerda vocal tenga que trabajar demasiado (sobrevibración de la cobertura) en altas intensidades. También se producen compensaciones tales como sobrepresión subglótica (que endurece notablemente el contacto entre cuerdas) y desequilibrios estructurales que no permiten la flexibilidad de articulación laríngea necesaria (lengua, mandíbula, etc).

En los casos en los que los edemas cronifican (muy larga evolución) y se presentan muy endurecidos, será necesaria la microcirugía laríngea para retirarlos.

6. Granulomas y Úlceras de contacto

fotografia-granulomaSe ubican en la cara interna de los aritenoides (porción interaritenoidea) o en el tercio posterior de la cuerda vocal (apófisis vocal). Se producen a partir de una lesión traumática, isquémica (problemas de circulación sanguínea) o química.

Podemos encontrar dos tipos de granulomas:

  • Post-intubación: Se produce un daño al colocar o retirar el tubo, o al producirse una intubación prolonagada (paciente en coma).
  • Por reflujo gastroesofágico: El ácido que asciende por el esófago entra en la laringe y daña el tejido del interior de la laringe creando una inflamación crónica.

REFLUJO GAESTROESOFÁGICO

fotografia-reflujo-gastroesofagicoA menos que la lesión sea bastante grande, la presencia de un granuloma no afecta a la vibración de la cuerda vocal. Sin embargo, muchos pacientes se quejan de dolor “garganta”, rangos reducidos, y fatiga de vocal. Por lo general, el tratamiento médico del reflujo es la primera línea de tratamiento para el granuloma y la úlcera de contacto. Si el tratamiento médico no resuelve el granuloma, entonces se puede considerar la cirugía. Sin embargo, los granulomas son conocidos por ser lesiones persistentes que a menudo recidiban. Debido a que la lesión se encuentra en una zona de movimiento constante y de presión mecánica durante la aducción (movimiento de juntar) de las cuerdas vocales, el potencial de irritación crónica y la recidiba es alta.
La rehabilitación y/o readecuación vocal debe incluir una reducción del contacto entre aritenoides y el establecimiento de conductas anti-reflujo a largo plazo.

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