PATOLOGÍAS VOCALES CONGÉNITAS

Llamamos patologías vocales congénitas a aquellas que se generaron durante el desarrollo. Son patologías que no son resultado de ninguna “disfuncionalidad” ni nada similar, y que no desaparecerán mediante la técnica vocal o el tratamiento médico. En este caso, lo que se pretende es compensar, refuncionalizar y proporcionalizar el funcionamiento para que el paciente para que pueda tener una vida y desarrollo vocales normales. Algunas pueden compensarse mediante la readecuación vocal y otras se solucionan interviniendo quirúrgicamente, en primer lugar, y readecuando el sistema para que adapte su función vocal a las nuevas características anatómicas del aparato vocal.

1. Quiste Epidermoide

Los Quistes Epidermoides son de forma redondeada o alargada. Se encuentran profundamente adheridos al ligamento vocal y están formados por dos partes: Cápsula (pared de tejido epidermoide) y Contenido (sustancia blanquecina formada mayoritariamente por cristales de colesterol). La zona que rodea el quiste es la más problemática ya que impide que la onda mucosa (vibración) se propague. También es la zona donde se producirán reacciones inflamatorias. Pueden ser uni o bilaterales y suelen estar asociados a otras lesiones congénitas.

Los síntomas suelen presentarse desde la infancia pero normalmente se acentúan durante la adolescencia. En muchas ocasiones se detectan después de un episodio inflamatorio o de un sobreesfuerzo prolongado de la voz hablada o cantada.

Las voces afectadas por esta lesión suelen ser veladas y rasposas con numerosas desonorizaciones, carecen de consistencia y proyección, y tienden a padecer roturas (gallos). También suelen tener un timbre característico que viene determinado por unos ataques de una sonoridad muy concreta para las notas y por un tono agravado.  Suelen necesitar mucha presión de aire para conseguir una vibración suficiente que desencadenará en una rápida fatiga vocal con el consiguiente proceso inflamatorio.

La detección es complicada ya que requiere de un análisis muy meticuloso e insistente. El Quiste no suele apreciarse a simple vista en la videolaringoestroboscopia hasta que no tiene un tamaño considerable, así que para detectarlo hay que fijarse en la ondulación de la cuerda al vibrar (el quiste disminuye la amplitud ondulatoria), en la presencia de una ectasia capilar (pequeña venita) cercana que lo irriga y en el análisis acústico de la voz.

El tratamiento del Quiste depende de muchos factores como la limitación vocal que ocasione y el tamaño del mismo:
Muchas veces con una buena readecuación vocal es suficiente. Ésta compensa la dificultad que supone para la cuerda vocal en la que se alberga y la que genera en la cuerda opuesta (lesión contralateral). Habrá que optimizar la vibración de la cuerda y compensar la mecánica del sistema para evitar los episodios de corditis comunes en esta lesión.
Otras veces hay que intervenir quirúrgicamente practicando una cordotomia (proceso quirúrgico). Se extrae el contenido del Quiste y se elimina la cápsula. En muchas ocasiones hay que intervenir varias veces, ya que si queda parte del Quiste (con unas pocas fibras es suficiente) en el interior de la cuerda, éste reaparece. En cualquier caso, el proceso de rehabilitación y/o readecuación serán necesarios, tanto antes de la intervención (preparación para la intervención) como después de la operación (hay que establecer unos nuevos patrones funcionales puesto que la anatomía de la cuerda intervenida ha variado).
La intervención tiene una recuperación a veces prolongada puesto que la cirugía supone una “agresión” bastante acentuada a la cuerda. El quiste se encuentra, en la mayoría de los casos, muy “enredado” al ligamento vocal.

La readecuación y/o rehabilitación de un Quiste consiste fundamentalmente, en reducir de la presión de aire y repartir la vibración de la cuerda (elongándola y acortándola efectivamente) al fonar. De este modo la cuerda afectada no necesitará vibrar más fuerte ni deberá de soportar grandes presiones de aire que comporten la fatiga e inflamación. Reducir la tensión de la cuerda acortándola suele ser una buena estrategia ya que implica que más parte de la cuerda puede participar de la vibración y el trabajo se reparte uniformemente. Habrá que implementar y hacer más eficiente el trabajo con los cartílagos y resonadores para reducir el trabajo cordal al mínimo, aprovechando, enriqueciendo y amplificando la producción sonora al máximo.

 2. Sulcus o Quiste congénito abierto

El Sulcus se considera una patología que consiste en la evolución de un Quiste Epidermoide. Se forma cuando éste ha ascendido hasta la superficie de la cuerda y se ha abierto y vaciado. Conforma una pequeña cavidad en forma de surco, a nivel del borde libre de la cuerda, formado por la cápsula del quiste cuyo contenido se ha vaciado.
Como pasa en los Quistes Epidermoides, la zona más problemática es la que rodea la lesión, ya que por un lado el surco dificulta la propagación de la onda vibratoria y denuda la mucosa, y por otro lado, el tejido epidermoide que forma la cápsula del antiguo quiste provoca rigidez y dificultad para vibrar.
Igual que los Quistes Epidermoides, pueden ser uni o bilaterales, e incluso pueden aparecer junto a  un Quiste Epidermoide que aun no haya evolucionado.

Las voces afectadas por esta lesión suelen caracterizarse por ser veladas y rasposas con numerosas desonorizaciones, carecen de consistencia y proyección y tienden a padecer roturas (gallos). También suelen tener un timbre característico que viene determinado por unos ataques de una sonoridad muy concreta para las notas y por un tono agravado.  Suelen necesitar mucha presión de aire para conseguir una vibración suficiente que desencadenará en una rápida fatiga vocal con el consiguiente proceso inflamatorio.

La detección es muy complicada ya que se requiere de un análisis muy meticuloso e insistente. El Sulcus en poquísimas ocasiones se aprecia a simple vista en la videolaringoestroboscopia. Como se trata de un surco que crea una arruga en el tejido, no se observa como tal sino que aparece como una disminución de la onda vibratoria en ese punto en concreto que crea la sospecha de su existencia.  La confirmación definitiva solo se adquiere cuando se palpa la lesión y se observa mediante el microscopio y las pinzas quirúrgicas.

El tratamiento del Sulcus depende de muchos factores como la limitación vocal que ocasione y el tamaño del mismo:
En ocasiones, con readecuación vocal es suficiente. Ésta compensa la limitación vocal que éste supone evitando la fatiga vocal y los desequilibrios funcionales que ocasiona una lesión de estas características.
La solución definitiva pasa por intervenir quirúrgicamente. Se limpia la zona afectada por el Sulcus y se elimina la cápsula. En cualquier caso, el proceso de rehabilitación y/o readecuación son necesarios tanto antes de la intervención (preparación para la intervención) como después de la operación (hay que establecer unos nuevos patrones técnicos puesto que la anatomía de la cuerda intervenida ha variado).
La intervención tiene una recuperación bastante prolongada puesto que la cirugía supone una “agresión” bastante acentuada a la cuerda .

La readecuación y/o rehabilitación consiste fundamentalmente en reducir de la presión de aire y repartir la vibración de la cuerda al fonar. De este modo la cuerda afectada no necesitará vibrar más fuerte ni deberá de soportar grandes presiones de aire que comporten la fatiga e inflamación. También habrá que implementar y hacer más eficiente el trabajo con los cartílagos y resonadores para reducir el trabajo cordal al mínimo, aprovechando la producción sonora en la fuente al máximo.

Puente Mucoso

Cuando el Quiste se abre por dos orificios se forma un puente mucoso. Las características de ésta lesión son prácticamente las mismas que las del Sulcus agravando todos los síntomas y limitaciones.

 

 

 

 

 

 

3. Vergetures

La Vergeture consiste en un surco/fisura producido por la adherencia de la mucosa al ligamento o incluso al músculo. La mucosa es atrófica e incluso puede haber una falta de ligamento vocal. El labio superior suele ser más flexible, en cambio el inferior aparece como una banda fibrosa (más tiesa). Dificulta la ondulación y/o la vibración de la cuerda vocal.
La lesión puede ser bilateral (lo más común) o unilateral, provocando el hundimiento de los bordes libres lo que genera el arqueamiento de la línea media de la cuerda vocal. Suelen estar combinadas con otras lesiones congénitas como las microsinequias. También se ha observado que hay cierta predisposición familiar.

La Vergeture, al ser una lesión congénita, presenta una voz característica desde la infancia. También genera, desde una edad muy temprana, fatiga vocal, carraspera, flemas y sequedad. Las voces características de Vergetures se presentan veladas y con tendencia a gallear. También se presentan agudas, sobretodo en hombres por la relación entre el tono y el sexo, y con dificultades para conseguir altas intensidades.

En la laringoestroboscopia se observará una glotis en aducción con un hiato (espacio entre cuerdas por el que se escapa el aire) de forma ojival, normalmente. También se observará que la onda vibratoria se presenta muy disminuida debido a que la mucosa está dividida en dos labios (superior e inferior) y es delgada y débil. En la mayoría de ocasiones se observa una lesión compensatoria en forma de Edema que ayuda o intenta ayudar al cierre y compensa la falta de vibración de la mucosa afectada.

El tratamiento de la Vergeture consiste en readecuación funcional principalmente. Se intenta corregir las compensaciones instaurando nuevos patrones que realmente favorezcan al proceso fonatorio efectivo. Se explorarán nuevas alternativas funcionales que ayuden a conseguir un mejor cierre glótico, mayor flexibilidad (tonal y dinámica) y una mejor ondulación de la cuerda vocal.

Normalmente la voz cantada es mejor que la hablada y se ha observado que cuanto más tonificada, flexible y trabajada está la cuerda vocal, mejor vibra y trabaja. La tonicidad del músculo vocal conlleva a un engrosamiento de éste supliendo la falta de mucosa. Es por eso que se insiste en tener una cierta actividad vocal (canto) en los pacientes que solo utilizan la voz hablada, y no cesar en la actividad profesional (en los cantantes) ya que sino la voz empeora al perder tonicidad. Por otro lado, la “tiesura” de las bandas de la vergeture se flexibilizan cuanto más compensado y trabajado está su uso hasta conseguir una vibración plenamente funcional.

En general la microcirugía no es la mejor opción ya que es muy complicada en la mayoría de ocasiones. En los casos más extremos se opta por inyectar grasa en el músculo de la cuerda vocal afectada, para aumentar el tamaño de la cuerda y mejorar así el cierre glótico. Existen otras opciones quirúrgicas, pero hay que valorar muy bien los pros y los contras de las prácticas quirúrgicas ya que son intervenciones muy complicadas de resultados variables.

La readecuación de la Vergeture pasa por conseguir un cierre gótico más efectivo. Se explorarán nuevos patrones vibratorios caracterizados por la articulación de los cartílagos que flexibilizarán (tensando y destensando) las cuerdas vocales y facilitando un mejor cierre glótico. El principal cometido es conseguir estabilidad en la voz intentado que la calidad no fluctúe ni la lesión se descompense.

4. Sinequias y Microsinequias

Las Sinequias y Microsinequias se producen cuando hay un puente de tejido entre ambas cuerdas vocales en la porción más anterior (cara de delante). Son congénitas (de nacimiento) porque se producen cuando las cuerdas vocales no se separan por completo durante la décima semana del desarrollo embrionario. Su principal efecto es que la porción útil de la cuerda vocal se ve reducida, aunque en el algunas ocasiones favorece en algunas partes del registro y dota a la voz de un timbre característico.
Son más complicadas cuando no son simétricas, ya que la parte que coge menos tejido cordal tira del extremo opuesto generando asincronías en el patrón vibratorio o disminuyendo la onda mucosa de la zona. Aunque sean simétricas, en los casos en los que son muy grandes o muy gruesas disminuyen la extensión de cuerda apta para vibrar e incluyo limitan la vibración en la parte inmediatamente superior a la zona que afectan. En los casos más extremos, ocasionan problemas respiratorios ya que reducen notoriamente la obertura glótica de acceso a la tráquea.
Cuando son finas, pequeñas y simétricas reducen la extensión vibratoria de la cuerda haciendo que ésta tenga facilidad para alcanzar las frecuencias más agudas.

La detección acostumbra a ser bastante sencilla, ya que se puede observar fácilmente mediante la laringoestroboscopia que la parte más anterior de la glotis (comisura anterior) no tiene forma de “V” sino de “U”.

El tratamiento de la Sinequia o Microsinequia es diferente según el caso:
En algunos es suficiente con la readecuación vocal para conseguir una voz funcional, en otros es necesaria la microcirugía laríngea y la adecuación de la función vocal a la nueva anatomía postoperatoria.

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