Patología Vocal
Introducción
Cuando hablamos de patologías vocales nos referimos a alteraciones del mecanismo vocal que perturban, varían, dificultan o impiden la normal función de la fonación.
La disfonía es el signo principal que se pone de manifiesto ante cualquier alteración. Clásicamente se ha definido a la disfonía como la alteración de uno o varios parámetros acústicos de la voz, ya sea la intensidad, el tono o el timbre.
Estas alteraciones pueden deberse a distintos factores: anatómicos, orgánicos, funcionales y emocionales.
Cuando hablamos de factores anatómicos nos referimos a alteraciones estructurales en la morfología del sistema. Orgánicos serían aquellos cambios que se producen en la anatomía tales como una patología adquirida. Factores funcionales son aquellos que provocan un déficit en la mecánica del sistema vocal. Y los emocionales son los que afectan al funcionamiento a causa de un estado psicológico alterado.
También existen ocasiones en las que se aquejan síntomas y disconfort vocal en cualquier modalidad de actividad vocal (voz hablada, cantada, proyectada, etc) y eso también lo podemos considerar como disfonía.
Existen muchísimas patologías vocales que se pueden clasificar de muchas maneras diferentes. Aquí están organizadas por adquiridas o congénitas.
Clasificamos como patologías vocales adquiridas aquellas que aparecen por un uso “desequilibrado” del mecanismo vocal o por un agente irritante que lo agrede. Generalmente son lesiones que pueden solucionarse y desaparecer con rehabilitación vocal y readecuación vocal, aunque en los casos más extremos es necesario administrar tratamiento médico también e incluso someterse a intervención quirúrgica.
Llamamos patologías vocales congénitas a aquellas que se deben a una malformación en el sistema. Son patologías que no son resultado de ninguna “disfuncionalidad” ni nada similar, y que no desaparecerán mediante la técnica vocal o el tratamiento médico. En este caso, lo que se pretende es compensar, refuncionalizar y equilibrar el sistema para que el paciente pueda tener una vida y desarrollo vocales normales. Generalmente pueden compensarse mediante la readecuación vocal aunque en otras ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica en primer lugar, y reeducando al paciente vocalmente para que adapte su función vocal a las nuevas características anatómicas del aparato vocal.
Cuando se detecta un problema en la voz, indistintamente del uso que se le dé, lo adecuado es visitar al médico para que elabore un diagnóstico concreto de qué es lo que está pasando.
Por regla general, la mayoría de pacientes se dirigen al otorrinolaringólogo para que éste resuelva su consulta. La otorrinolaringología abarca muchos aspectos y, en muchas ocasiones, los otorrinos no están dotados del material ni la especialidad necesarios para elaborar un diagnóstico preciso y apropiado. Por eso, lo más adecuado cuando se produce un problema relacionado con la voz, es dirigirse al profesional que mejor podrá diagnosticarlo: el médico foniatra.
Una vez que el médico foniatra ha elaborado un diagnóstico, entra en juego el proceso de rehabilitación y/o readecuación vocal.
La mayoría de las patologías vocales no requieren tratamiento quirúrgico. Siguiendo un proceso de rehabilitación y/o readecuación vocal se producen los reajustes que son necesarios para cambiar los hábitos vocales y hacer que la patología desaparezca o se compense y poder tener una vida vocal normal. Algunas de las patologías vocales requieren de tratamiento quirúrgico, pero en la mayoría de ocasiones es necesario un proceso de preparación antes de intervenir quirúrgicamente.
Diagnóstico Foniátrico
Remito a cualquier persona que considere que necesita diagnóstico a dos profesionales de gran prestigio que se encuentran en Barcelona. Ellas son la Dra. Cristina Arias y la Dra. Tatiana Botella, médicos foniatras (www.clinicafoniatricaariasbotella.com)
Las causas de disfonía pueden ser muchas y variadas, y en muchísimas ocasiones, las consecuencias de la primera disfonía se convierten en causa de otra.
Para un buen diagnóstico, será importante conocer la historia del paciente (personal y médica) y se tendrán muy presentes factores tan importantes como las infecciones agudas o crónicas, los trastornos digestivos, las cuestiones hormonales o incluso los aspectos psicoemocionales. También deberá determinarse si existe alguna o algunas alteraciones a nivel laríngeo y el comportamiento vocal del paciente en su vida profesional y/o personal.
A la hora de diagnosticar se sigue todo un protocolo que consta de tres partes que vienen detalladas a continuación:
1. ANAMNESIS
Se considera de primordial importancia la historia clínica y personal del paciente así como la exploración del hábito fonatorio del paciente.
2. ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ Y ESTUDIO DEL COMPORTAMIENTO VOCAL
A.- Análisis Acústico Perceptual – Subjetivo
– Intensidad: Se mide con el sonómetro en decibelios (dB)
– Tono fundamental (f0) y Extensión vocal: se mide en Hertz (Hz) y en notas musicales
– Timbre: Siguiendo la escala G, R, B, A, S, I de Hirano
B.- Análisis Acústico – Objetivo
Se realiza mediante el software informático MDVP y se obtienen dos tipos de análisis:
– Cuantitativo: muestra los resultados numéricos y los perfiles gráficos de todos los parámetros de la voz.
– Cualitativo: se visualiza la calidad de la voz observando los armónicos producidos a nivel glótico, los formantes que se refuerzan en el tracto vocal y el componente de “ruido”.
C.- Estudio del Comportamiento Vocal y de las Características Aerodinámicas
– Se estudia la Postura, Verticalidad, tipo y modo de Respiración.
– Se practica una Espirometría para obtener las características aerodinámicas. Se determina tiempo Espiración, tiempo Fonación, Débito y Coordinación Fonorespiratoria.
3. ESTROBOSCOPIA LARÍNGEA
La estroboscopia ofrece la posibilidad de explorar el mecanismo de ondulación de la mucosa de las cuerdas vocales. Es importante realizar este examen a través de la cavidad oral, es decir, mediante laringoscopio rígido y no a través de las fosas nasales, ya que de esta manera nos permite visualizar más en detalle las cuerdas vocales. Es fundamental utilizar la luz estroboscópica al realizar este examen, de lo contrario solo veríamos cómo abren y cierran las cuerdas vocales, pero no como vibran. Gracias a esta luz podemos observar cómo vibran las cuerdas vocales y diagnosticar lesiones intracordales, irregularidades de los bordes libres, carcinomas incipientes, cicatrices etc., que de otra manera no se pueden visualizar.
El primer vídeo es una exploración SIN luz estroboscópica (no se ve la ondulación mucosa de las cuerdas vocales). El segundo es una exploración CON luz estroboscópica (se observa el patrón vibratorio de las cuerdas vocales en fonación).
Patologías Vocales Adquiridas
Clasificamos como patologías vocales adquiridas aquellas que aparecen por un uso “desequilibrado” del mecanismo vocal o por un agente irritante que lo agrede. Generalmente son lesiones que pueden solucionarse y desaparecer con rehabilitación vocal y readecuación vocal, aunque en los casos más extremos es necesario administrar tratamiento médico también e incluso someterse a intervención quirúrgica.
1. Nódulos
Los Nódulos vocales son una de las lesiones benignas (no cancerosas) más comunes. Se producen como resultado del uso descompensado de la voz durante un período de tiempo. El estrés repetido y continuado en la mucosa de las cuerdas vocales causado por los hábitos vocales, a menudo resulta en lesiones parecidas a callosidades.
Estas lesiones son bilaterales (ocurren en ambas cuerdas vocales) y su tamaño varía según la duración y el impacto del estrés al que las cuerdas hayan sido sometidas. Los nódulos aparecen en la capa más superficial de la cuerda vocal, la cobertura.
Los nódulos pueden padecerse a cualquier edad, pero se producen con más frecuencia en los niños. También pueden ocurrir en cantantes que tienen dificultades al proyectar la voz. El caso más común es cuando no se reparte la vibración a lo largo y profundo de la cuerda vocal a la hora de realizar emisiones de gran volumen, esto provoca una “sobrevibración” de la cobertura de las cuerdas vocales, que al final termina por “protegerse”.
La alteración acústica que suponen en la voz varía dependiendo de lo grande que sean, cuánto tiempo han estado en las cuerdas vocales, y cualquier otra alteración que los acompañe. La calidad de la voz suele ser aireada o velada, rasposa y con algunas desonorizaciones. El paciente que la presenta, acostumbra a presentar en mayor o menor mediada “disconfort” vocal, ya que necesitará más esfuerzo del normal para hacer vibrar las cuerdas vocales. Ésto a su vez le causará fatiga vocal que creará más sobreesfuerzo que estresará todavía más la cobertura y favorecerá el desarrollo de la lesión.
La detección es generalmente sencilla. Se pueden observar, normalmente, en el tercio medio de ambas cuerdas vocales (el tercio medio es dónde más contacto hay entre ambas cuerdas vocales, por eso se suelen formar ahí) dos formaciones blanquecinas que impiden el cierre total de ambas cuerdas durante la fonación, que no vibran y además entorpecen la ondulación de la mucosa.
Los Nódulos se acostumbran a tratar con rehabilitación y readecuación vocales.
El proceso estará basado en el cambio del patrón funcional que genera la sobrevibración de la mucosa y la daña, regulación de la sobre-presión subglótica (sobrepresión de aire bajo las cuerdas) que funciona como compensación (para intentar que las cuerdas cierren y vibren) y como forma de dar volumen (el volumen se consigue mediante la articulación de los cartílagos y no con más presión de aire).
Si la evolución de los nódulos es muy larga y están muy duros, es posible que no desaparezcan, entonces el tratamiento deberá de ser quirúrgico. De cualquier modo, antes de la cirugía será necesaria una readecuación para que después de la misma, las lesiones no reaparezcan.
2. Pólipos
El Pólipo es una lesión llena de líquido (ampolla). La mayoría de los pólipos tienen un suministro de sangre activa, lo que puede explicar su aparición repentina y aumento rápido de tamaño. Aunque se producen con mayor frecuencia de forma unilateral (en una de las cuerdas vocales), también pueden aparecer de forma bilateral. Pueden ser edematosos (contienen plasma en su interior) o angiomatosos (contienen hematíes), y se pueden presentar de dos formas: sésiles (con forma de ampolla) o pediculados (oscilan adheridos a un tallo).
La causa de los Pólipos suele ser un trauma vocal agudo o alguna forma de sobreesfuerzo vocal extremo. Sin embargo, la mayoría de los pólipos se producen en adultos y se ven raramente en niños.
A diferencia de los Nódulos, los Pólipos aparecen de repente: “Grité y me quedé afónico y no he vuelto a recuperar la voz” “Tuve mucha tos y me quedé afónico” Éstas son afirmaciones muy comunes en pacientes que sufren este tipo de lesiones.
Las voces afectadas con Pólipos, dependiendo del tamaño de la lesión y de si es sésil o pediculado, presentan disfonías bastante severas. Puede presentarse una calidad aireada o no y es algo que puede ir variando (si el Pólipo es pediculado puede interferir más o menos en la vibración de las cuerdas y puede ir cambiando). La voz se mostrará rasposa y a menudo con una distorsión ondulante (ondulación y movimiento del Pólipo). El Pólipo generará un proceso inflamatorio al ondular que hará que a más uso, más inflamación y más disfonía.
Los Pólipos requieren, la mayoría de las veces, intervención quirúrgica. Se ha observado que reorganizando el comportamiento vocal se puede llegar a reabsorber parcialmente el contenido. Dependiendo de su tamaño, hay veces que desestima la intervención quirúrgica readecuando y equilibrando la producción vocal. En todo caso también será necesaria la rehabilitación vocal para preparar el proceso quirúrgico y también en el postoperatorio.
3. Edema de Reinke
El Edema de Reinke se produce cuando el espacio de Reinke (ver "Ubicación y Características de las Cuerdas Vocales") se llena de un fluido viscoso debido a la irritación continuada de las cuerdas vocales. En su forma más extrema, toda la parte membranosa de las cuerdas vocales se llena de un líquido espeso y gelatinoso, y se aprecian unas bolsas de líquido que las engrosa y deforma. A esta anomalía tan extrema se le denomina “deformación polipoide”.
Los Edemas de Reinke se producen en el 95% a causa de un hábito tabáquico y/o alcohólico.
Las consecuencias de este tipo de patologías en la calidad de la voz van desde la disfonía producida por el sobreesfuerzo necesario para producir la voz a causa del engrosamiento de las cuerdas, a un agravamiento de la voz hasta el límite de la comúnmente llamada “voz de cazalla” o “voz del fumador”. La padecen tanto hombres como mujeres (más común en ellas), aunque por regla general, la mayoría de pacientes que consultan son mujeres, ya que al agravárseles la voz se produce un efecto estético indeseable (p. Ej. Las confunden con hombres cuando hablan por teléfono). Presentan dificultad en los tonos agudos y para conseguir intensidad sonora, y presentan “disconfort” vocal y fatiga constantemente.
El único tratamiento definitivo que existe para los Edemas de Reinke es el quirúrgico, aunque cuando la lesión se detecta al inicio, suprimiendo el hábito irritante (tabáquico/alcohólico) y realizando rehabilitación vocal, se pueden reabsorber parcialmente y llegar a convivir con ellos.
La principal limitación funcional es la falta de flexibilidad en las cuerdas vocales. También es importante destensar y desactivar el exceso de trabajo que exite en el músculo vocal (como el sitema detecta que la cuerda está muy gruesa – por culpa del engrosamiento creado por el edema – el músculo vocal trabaja mucho para intentar afinar las cuerdas), principal causante de la fatiga vocal constante. Al mismo tiempo, aumentará el contacto entre cuerdas y drenará y movilizará el contenido edematoso.
La cirugía es complicada ya que al tener que abrir y resecar tanto tejido, pueden quedar cicatrices fácilmente. La rehabilitación vocal es necesaria antes, para preparar la intervención, y después de la cirugía para evitar adherencias cicatriciales (que las diferentes capas de las cuerdas se adhieran por la incisión creando una cicatriz que no vibra). Finalmente será necesaria la readecuación vocal para establecer una función vocal adaptada a la nueva anatomía y características vocales.
4. Pseudoquiste seroso
Se trata de un pequeño Edema localizado, albergado en el espacio de Reinke. Es una lesión encapsulada cuya pared es la propia mucosa de la cuerda vocal, delgada, atrófica y traslúcida (principal diferencia con el Nódulo). El contenido es seroso (fluido denso) a diferencia del Pólipo y se concentra en el punto nodular (tercio medio de la cuerda vocal). Acostumbra a ser una lesión unilateral, aunque suele crear una lesión contralateral por la agresión que ésta supone en la cuerda opuesta.
No suelen ocasionar grandes disfonías y suelen tolerarse bien. El tono se ve agravado, aireado y opaco, con numerosas desonorizaciones (sobretodo al intentar trabajar a bajo volumen) y existe tendencia al frito vocal. El rango vocal se encuentra disminuido y la intensidad de la voz incrementada por la necesidad de utilizar mucha presión subglótica para hacer vibrar y cerrar las cuerdas. Se presentan grandes dificultades para bajar el volumen. La voz hablada es mejor que la voz cantada aunque hay mucha fatiga vocal a causa del comportamiento vocal de esfuerzo continuado.
En la laringoestroboscopia se aprecian signos inflamatorios a nivel general. Las cuerdas vocales contienen capilares inflamados en la cara superior, del esfuerzo vocal necesario para conseguir la vibración y comúnmente también hay bastante mucosidad que intenta lubricar. Las cuerdas vocales no cierran (hiato) tanto en la parte anterior como en la posterior ya que la lesión dificulta seriamente el cierre gótico. La amplitud vibratoria (cuánto se desplaza la vibración a lo largo de la cuerda) se ve más disminuida que en el Nódulo en general y a nivel de la lesión.
Aunque la lesión no suele desaparecer del todo sin intervención quirúrgica (el contenido inflamatorio ha deformado y dado de si el borde libre), se puede conseguir reducir mucho el tamaño cambiando los patrones de funcionamiento. Igual que con el resto de lesiones por fuerte contacto, se produce por una “sobrevibración” de la cobertura de las cuerdas vocales (al no hacer uso de posibilidades de articulación de los cartílagos) y un exceso de presión subglótica (como compensación y forma de conseguir más volumen).
5. Edema Fusiforme
El Edema Fusiforme es una lesión más extensa que el pseudoquiste y además produce un engrosamiento del epitelio (como en el Nódulo). Se trata pues, de una lesión que compromete a la submucosa (infiltración de líquido en el Espacio de Reinke) con importantes fenómenos inflamatorios tanto en ella, como en la mucosa. Generalmente es bilateral.
Suelen ser importantes disfonías de larga, lenta y progresiva evolución que generalmente van asociadas a molestias importantes. El tono fundamental (tono medio del habla) se ve agravado, más que en los nódulos y el rango vocal se ve limitado. La intensidad se presenta aumentada pero el rango de intensidad disminuido (dificultad en las variaciones de dinámica). El tono es rasposo, soplado, opaco y de ataques fuertes. La voz cantada se suele presentar afectada, en los casos más extremos muy difícil. Se presenta un comportamiento vocal de gran esfuerzo ya que debido al engrosamiento de la cuerda vocal la voz se siente muy pesada.
En la laringoestroboscopia se suelen observar ambos bordes libres engrosados con signos inflamatorios en la cara superior de ambas cuerdas. La lesión es casi siempre bilateral y asimétrica y puede llegar a afectar gran parte de la extensión de la cuerda vocal. El cierre glótico es poco competente y la ondulación mucosa (propagación de la vibración a lo largo de la cuerda) se presenta bastante disminuida y asimétrica.
La lesión se puede reducir bastante e incluso desaparecer realizando cambios en los patrones de funcionamiento vocal. Como todas las lesiones por fuerte contacto, la alteración proviene de realizar un uso pobre de los cartílagos laríngeos haciendo que la cobertura de la cuerda vocal tenga que trabajar demasiado (sobrevibración de la cobertura) en altas intensidades. También se producen compensaciones tales como sobrepresión subglótica (que endurece notablemente el contacto entre cuerdas) y desequilibrios estructurales que no permiten la flexibilidad de articulación laríngea necesaria (lengua, mandíbula, etc).
En los casos en los que los edemas cronifican (muy larga evolución) y se presentan muy endurecidos, será necesaria la microcirugía laríngea para retirarlos.
6. Granulomas y Úlceras de Contacto
Se ubican en la cara interna de los aritenoides (porción interaritenoidea) o en el tercio posterior de la cuerda vocal (apófisis vocal). Se producen a partir de una lesión traumática, isquémica (problemas de circulación sanguínea) o química.
Podemos encontrar dos tipos de granulomas:
-
Post-intubación: Se produce un daño al colocar o retirar el tubo, o al producirse una intubación prolonagada (paciente en coma).
-
Por reflujo gastroesofágico: El ácido que asciende por el esófago entra en la laringe y daña el tejido del interior de la laringe creando una inflamación crónica.
REFLUJO GAESTROESOFÁGICO
A menos que la lesión sea bastante grande, la presencia de un granuloma no afecta a la vibración de la cuerda vocal. Sin embargo, muchos pacientes se quejan de dolor “garganta”, rangos reducidos, y fatiga vocal. Por lo general, el tratamiento médico del reflujo es la primera línea de tratamiento para el granuloma y la úlcera de contacto. Si el tratamiento médico no resuelve el granuloma, entonces se puede considerar la cirugía. Sin embargo, los granulomas son conocidos por ser lesiones persistentes que a menudo recidiban. Debido a que la lesión se encuentra en una zona de movimiento constante y de presión mecánica durante la aducción (movimiento de juntar) de las cuerdas vocales, el potencial de irritación crónica y la recidiba es alta.
La rehabilitación y/o readecuación vocal debe incluir una reducción del contacto entre aritenoides y el establecimiento de conductas anti-reflujo a largo plazo.
Patologías Vocales Congénitas
Llamamos patologías vocales congénitas a aquellas que se generaron durante el desarrollo. Son patologías que no son resultado de ninguna “disfuncionalidad” ni nada similar, y que no desaparecerán mediante la técnica vocal o el tratamiento médico. En este caso, lo que se pretende es compensar, refuncionalizar y proporcionalizar el funcionamiento para que el paciente para que pueda tener una vida y desarrollo vocales normales. Algunas pueden compensarse mediante la readecuación vocal y otras se solucionan interviniendo quirúrgicamente, en primer lugar, y readecuando el sistema para que adapte su función vocal a las nuevas características anatómicas del aparato vocal.
1. Quiste Epidermoide
Los Quistes Epidermoides son de forma redondeada o alargada. Se encuentran profundamente adheridos al ligamento vocal y están formados por dos partes: Cápsula (pared de tejido epidermoide) y Contenido (sustancia blanquecina formada mayoritariamente por cristales de colesterol). La zona que rodea el quiste es la más problemática ya que impide que la onda mucosa (vibración) se propague. También es la zona donde se producirán reacciones inflamatorias. Pueden ser uni o bilaterales y suelen estar asociados a otras lesiones congénitas.
Los síntomas suelen presentarse desde la infancia pero normalmente se acentúan durante la adolescencia. En muchas ocasiones se detectan después de un episodio inflamatorio o de un sobreesfuerzo prolongado de la voz hablada o cantada.
Las voces afectadas por esta lesión suelen ser veladas y rasposas con numerosas desonorizaciones, carecen de consistencia y proyección, y tienden a padecer roturas (gallos). También suelen tener un timbre característico que viene determinado por unos ataques de una sonoridad muy concreta para las notas y por un tono agravado. Suelen necesitar mucha presión de aire para conseguir una vibración suficiente que desencadenará en una rápida fatiga vocal con el consiguiente proceso inflamatorio.
La detección es complicada ya que requiere de un análisis muy meticuloso e insistente. El Quiste no suele apreciarse a simple vista en la videolaringoestroboscopia hasta que no tiene un tamaño considerable, así que para detectarlo hay que fijarse en la ondulación de la cuerda al vibrar (el quiste disminuye la amplitud ondulatoria), en la presencia de una ectasia capilar (pequeña venita) cercana que lo irriga y en el análisis acústico de la voz.
El tratamiento del Quiste depende de muchos factores como la limitación vocal que ocasione y el tamaño del mismo: Muchas veces con una buena readecuación vocal es suficiente. Ésta
compensa la dificultad que supone para la cuerda vocal en la que se alberga y la que genera en la cuerda opuesta (lesión contralateral). Habrá que optimizar la vibración de la cuerda y compensar la mecánica del sistema para evitar los episodios de corditis comunes en esta lesión.Otras veces hay que intervenir quirúrgicamente practicando una cordotomia (proceso quirúrgico). Se extrae el contenido del Quiste y se elimina la cápsula. En muchas ocasiones hay que intervenir varias veces, ya que si queda parte del Quiste (con unas pocas fibras es suficiente) en el interior de la cuerda, éste reaparece. En cualquier caso, el proceso de rehabilitación y/o readecuación serán necesarios, tanto antes de la intervención (preparación para la intervención) como después de la operación (hay que establecer unos nuevos patrones funcionales puesto que la anatomía de la cuerda intervenida ha variado).
La intervención tiene una recuperación a veces prolongada puesto que la cirugía supone una “agresión” bastante acentuada a la cuerda. El quiste se encuentra, en la mayoría de los casos, muy “enredado” al ligamento vocal.
La readecuación y/o rehabilitación de un Quiste consiste fundamentalmente, en reducir la presión de aire y repartir la vibración de la cuerda (elongándola y acortándola efectivamente) al fonar. De este modo la cuerda afectada no necesitará vibrar más fuerte ni deberá de soportar grandes presiones de aire que comporten la fatiga e inflamación. Reducir la tensión de la cuerda acortándola suele ser una buena estrategia ya que implica que más parte de la cuerda puede participar de la vibración y el trabajo se reparte uniformemente. Habrá que implementar y hacer más eficiente el trabajo con los cartílagos y resonadores para reducir el trabajo cordal al mínimo, aprovechando, enriqueciendo y amplificando la producción sonora al máximo.
2. Sulcus o Quiste Congénito abierto
El Sulcus se considera una patología que consiste en la evolución de un Quiste Epidermoide. Se forma cuando éste ha ascendido hasta la superficie de la cuerda y se ha abierto y vaciado. Conforma una pequeña cavidad en forma de surco, a nivel del borde libre de la cuerda, formado por la cápsula del quiste cuyo contenido se ha vaciado.
Como pasa en los Quistes Epidermoides, la zona más problemática es la que rodea la lesión, ya que por un lado el surco dificulta la propagación de la onda vibratoria y denuda la mucosa, y por otro lado, el tejido epidermoide que forma la cápsula del antiguo quiste provoca rigidez y dificultad para vibrar.
Igual que los Quistes Epidermoides, pueden ser uni o bilaterales, e incluso pueden aparecer junto a un Quiste Epidermoide que aun no haya evolucionado.
Las voces afectadas por esta lesión suelen caracterizarse por ser veladas y rasposas con numerosas desonorizaciones, carecen de consistencia y proyección y tienden a padecer roturas (gallos). También suelen tener un timbre característico que viene determinado por unos ataques de una sonoridad muy concreta para las notas y por un tono agravado. Suelen necesitar mucha presión de aire para conseguir una vibración suficiente que desencadenará en una rápida fatiga vocal con el consiguiente proceso inflamatorio.
La detección es muy complicada ya que se requiere de un análisis muy meticuloso e insistente. El Sulcus en poquísimas ocasiones se aprecia a simple vista en la videolaringoestroboscopia. Como se trata de un surco que crea una arruga en el tejido, no se observa como tal sino que aparece como una disminución de la onda vibratoria en ese punto en concreto que crea la sospecha de su existencia. La confirmación definitiva solo se adquiere cuando se palpa la lesión y se observa mediante el microscopio y las pinzas quirúrgicas.
El tratamiento del Sulcus depende de muchos factores como la limitación vocal que ocasione y el tamaño del mismo:
En ocasiones, con readecuación vocal es suficiente. Ésta compensa la limitación vocal que éste supone evitando la fatiga vocal y los desequilibrios funcionales que ocasiona una lesión de estas características.
La solución definitiva pasa por intervenir quirúrgicamente. Se limpia la zona afectada por el Sulcus y se elimina la cápsula. En cualquier caso, el proceso de rehabilitación y/o readecuación son necesarios tanto antes de la intervención (preparación para la intervención) como después de la operación (hay que establecer unos nuevos patrones técnicos puesto que la anatomía de la cuerda intervenida ha variado).
La intervención tiene una recuperación bastante prolongada puesto que la cirugía supone una “agresión” bastante acentuada a la cuerda .
La readecuación y/o rehabilitación consiste fundamentalmente en reducir de la presión de aire y repartir la vibración de la cuerda al fonar. De este modo la cuerda afectada no necesitará vibrar más fuerte ni deberá de soportar grandes presiones de aire que comporten la fatiga e inflamación. También habrá que implementar y hacer más eficiente el trabajo con los cartílagos y resonadores para reducir el trabajo cordal al mínimo, aprovechando la producción sonora en la fuente al máximo.
– Puente Mucoso
Cuando el Quiste se abre por dos orificios se forma un puente mucoso. Las características de ésta lesión son prácticamente las mismas que las del Sulcus agravando todos los síntomas y limitaciones.
3. Vergetures
La Vergeture consiste en un surco/fisura producido por la adherencia de la mucosa al ligamento o incluso al músculo. La mucosa es atrófica e incluso puede haber una falta de ligamento vocal. El labio superior suele ser más flexible, en cambio el inferior aparece como una banda fibrosa (más tiesa). Dificulta la ondulación y/o la vibración de la cuerda vocal.
La lesión puede ser bilateral (lo más común) o unilateral, provocando el hundimiento de los bordes libres lo que genera el arqueamiento de la línea media de la cuerda vocal. Suelen estar combinadas con otras lesiones congénitas como las microsinequias. También se ha observado que hay cierta predisposición familiar.
La Vergeture, al ser una lesión congénita, presenta una voz característica desde la infancia. También genera, desde una edad muy temprana, fatiga vocal, carraspera, flemas y sequedad. Las voces características de Vergetures se presentan veladas y con tendencia a gallear. También se presentan agudas, sobretodo en hombres por la relación entre el tono y el sexo, y con dificultades para conseguir altas intensidades.
En la laringoestroboscopia se observará una glotis en aducción con un hiato (espacio entre cuerdas por el que se escapa el aire) de forma ojival, normalmente. También se observará que la onda vibratoria se presenta muy disminuida debido a que la mucosa está dividida en dos labios (superior e inferior) y es delgada y débil. En la mayoría de ocasiones se observa una lesión compensatoria en forma de Edema que ayuda o intenta ayudar al cierre y compensa la falta de vibración de la mucosa afectada.
El tratamiento de la Vergeture consiste en readecuación funcional principalmente. Se intenta corregir las compensaciones instaurando nuevos patrones que realmente favorezcan al proceso fonatorio efectivo. Se explorarán nuevas alternativas funcionales que ayuden a conseguir un mejor cierre glótico, mayor flexibilidad (tonal y dinámica) y una mejor ondulación de la cuerda vocal.
Normalmente la voz cantada es mejor que la hablada y se ha observado que cuanto más tonificada, flexible y trabajada está la cuerda vocal, mejor vibra y trabaja. La tonicidad del
músculo vocal conlleva a un engrosamiento de éste supliendo la falta de mucosa. Es por eso que se insiste en tener una cierta actividad vocal (canto) en los pacientes que solo utilizan la voz hablada, y no cesar en la actividad profesional (en los cantantes) ya que sino la voz empeora al perder tonicidad. Por otro lado, la “tiesura” de las bandas de la vergeture se flexibilizan cuanto más compensado y trabajado está su uso hasta conseguir una vibración plenamente funcional.
En general la microcirugía no es la mejor opción ya que es muy complicada en la mayoría de ocasiones. En los casos más extremos se opta por inyectar grasa en el músculo de la cuerda vocal afectada, para aumentar el tamaño de la cuerda y mejorar así el cierre glótico. Existen otras opciones quirúrgicas, pero hay que valorar muy bien los pros y los contras de las prácticas quirúrgicas ya que son intervenciones muy complicadas de resultados variables.
La readecuación de la Vergeture pasa por conseguir un cierre gótico más efectivo. Se explorarán nuevos patrones vibratorios caracterizados por la articulación de los cartílagos que flexibilizarán (tensando y destensando) las cuerdas vocales y facilitando un mejor cierre glótico. El principal cometido es conseguir estabilidad en la voz intentado que la calidad no fluctúe ni la lesión se descompense.
4. Sinequias y Microsinequias
Las Sinequias y Microsinequias se producen cuando hay un puente de tejido entre ambas cuerdas vocales en la porción más anterior (cara de delante). Son congénitas (de nacimiento) porque se producen cuando las cuerdas vocales no se separan por completo durante la décima semana del desarrollo embrionario. Su principal efecto es que la porción útil de la cuerda vocal se ve reducida, aunque en el algunas ocasiones favorece en algunas partes del registro y dota a la voz de un timbre característico.
Son más complicadas cuando no son simétricas, ya que la parte que coge menos tejido cordal tira del extremo opuesto generando asincronías en el patrón vibratorio o disminuyendo la onda mucosa de la zona. Aunque sean simétricas, en los casos en los que son muy grandes o muy gruesas disminuyen la extensión de cuerda apta para vibrar e incluyo limitan la vibración en la parte inmediatamente superior a la zona que afectan. En los casos más extremos, ocasionan problemas respiratorios ya que reducen notoriamente la obertura glótica de acceso a la tráquea.
Cuando son finas, pequeñas y simétricas reducen la extensión vibratoria de la cuerda haciendo que ésta tenga facilidad para alcanzar las frecuencias más agudas.
La detección acostumbra a ser bastante sencilla, ya que se puede observar fácilmente mediante la laringoestroboscopia que la parte más anterior de la glotis (comisura anterior) no tiene forma de “V” sino de “U”.
El tratamiento de la Sinequia o Microsinequia es diferente según el caso:
En algunos es suficiente con la readecuación vocal para conseguir una voz funcional, en otros es necesaria la microcirugía laríngea y la adecuación de la función vocal a la nueva anatomía postoperatoria.
Enfoque en la Rehabilitación de las Patologías
En la mayoría de ocasiones, el proceso de rehabilitación es clave. Si se lleva a cabo con la mayor efectividad posible, es posible evitar largos periodos de interrupción o estrés en la vida profesional (normalmente se compagina con la mayor normalidad posible en la vida profesional) . Por supuesto, también es clave para conseguir evitar el tratamiento quirúrgico que implica largas interrupciones y largos periodos de recuperación.
Tradicionalmente, el enfoque de la rehabilitación gira en torno al diagnóstico patológico y ésto, a menudo, toma en cuenta limitaciones. Sin darnos cuenta, estas limitaciones no permiten que esa persona vuelva a tener un desarrollo plenamente funcional. “Este paciente tiene nódulos, hay que darle nuevas estrategias para que no proyecte la voz, que es lo que le ha llevado a tener la patología”.
Las limitaciones son las que llevaron al paciente a padecer la patología. Las limitaciones y restricciones seguidas e inculcadas durante la rehabilitación generan desequilibrios funcionales que provocan más problemas, y en el peor de los casos nuevas patologías.
El mejor enfoque para cualquier tipo de patología es el abordaje desde el punto de vista funcional dejando a un lado las restricciones o supuestas limitaciones que esta provoca:
Cuando es una patología adquirida, la función vocal está desequilibrada. Ese desequilibrio funcional provoca compensaciones orgánicas en el sistema que descompensan la función todavía más. Al producirse más descompensación, la patología también empeora y de nuevo, la función estará más descompensada. Entraremos en un círculo vicioso y degenerativo.
Podemos observar el mismo principio en las patologías congénitas. Cuando el sistema está alterado por una de estas patologías, la función vocal se ve desequilibrada y automáticamente se producen compensaciones. Estas compensaciones desequilibran todavía más la patología, haciéndola empeorar y desequilibrando a su vez también la función, generando más compensaciones.
Por tanto, sea cual sea la proveniencia de la patología (adquirida o congénita) viene dada y crea a la vez, un desequilibrio funcional. Si ese desequilibrio funcional no se ataja, la patología seguirá avanzando a la vez que el desequilibrio.
La conclusiones son:
A- Sea cual sea el origen de la patología, ésta debe ser tratada desde un punto de vista prioritariamente funcional y no patológico. (No basándose en el diagnóstico patológico exclusivamente)
B- A medida que mejore la funcionalidad, más funcionalmente compensado estará el sistema y más compensadas estarán las patologías. Todo ésto contribuirá a su desaparición (adquiridas) o equilibrio (congénitas). (Si trabajamos pensando en la patología exclusivamente, dejamos de lado aspectos importantes y limitamos el sistema)
C- Una vez restablecida la funcionalidad, la patología habrá desaparecido o estará equilibrada y disminuirá considerablemente el riesgo de recaer o padecer otra. (Un sistema plenamente funcional no se lesiona (adquiridas) ni se descompensa (congénitas) por causas mecánicas)
PROCESO DE REHABILITACIÓN / READECUACIÓN VOCAL
La Rehabilitación Vocal y/o Reeducación Vocal es un proceso de una duración indeterminada que vendrá definida por un sinfín de premisas que no son predecibles al 100%.
Distinguimos entre Rehabilitación y Readecuación porque son dos enfoques ligeramente diferentes: La rehabilitación se lleva a cabo cuando hay una lesión y deseamos paliarla o solventarla, la readecuación, en cambio, es un reajuste de los patrones funcionales para recuperar el funcionamiento del sistema una vez la lesión ha sido paliada.
Cuando trato con alguien sospechoso de patología, lo primero es comprobar que posee un Diagnóstico Foniátrico que determina cuál es la lesión. En el caso de que no lo posea, remito al paciente a la consulta del médico-foniatra.
Cuando tenemos el Diagnóstico analizamos cuál es la patología o patologías existentes y cuáles son las recomendaciones que el médico-foniatra nos da y si es necesario el tratamiento logopédico paralelo. A continuación pasaremos a analizar cómo funciona la voz y cuáles son las dificultades funcionales que limitan su normal funcionamiento.
Una vez analizadas cuáles son las dificultades funcionales las clasificaremos de mayor a menor importancia/impacto/relevancia. Posteriormente empezaremos el proceso tratando las dificultades de mayor relevancia.
También habrá que prestar atención a las costumbres y hábitos vocales, si el uso de la voz es profesional o no y de los hábitos (tóxicos y no tóxicos) que se llevan a cabo en la vida diaria. También tendremos en cuenta la organización global y el cuerpo desde un punto de vista funcional y en relación con la voz.
El estudio acústico de la voz nos aportará muchísima información de lo que está pasando a nivel laríngeo (fuente) y a nivel de las estructuras de la cabeza (filtro).
Durante el proceso, serán necesarias revisiones por parte del médico-foniatra para hacer un seguimiento de cómo se reflejan las mejoras funcionales bajo la laringoestroboscopia.